söndag 15 februari 2015

Ockhams rakkniv i frihetsdjungeln

Med anledning av Ekots lördagsintervju igår med Ebba Busch Thor - kandidat till partiledarposten i Kristdemokraterna - kände jag mig manad att kasta ut några tankar om begreppet religionsfrihet. Busch Thor hävdar t.ex. att det innebär en inskränkning av religionsfriheten när olika samfund tvingas viga människor som de egentligen inte skulle vilja viga.

Detta kan man utan större svårighet skriva under på. Att tvingas göra saker minskar utan tvivel ens frihet (ens negativa frihet för att tala i teoretiska termer). Sedan måste man dock lägga till att de flesta av oss ser det som naturligt att vår frihet inskränks på olika sätt i en demokratisk stat. Förutom de mest grundläggande inskränkningarna - att vi inte har friheten att skada andra människor o.s.v. - tvingas vi betala en hel del i skatt, och för inte så länge sedan tvingades män göra värnplikt; därtill tillkommer många plikter som inträder om vi uppfyller vissa speciella villkor, t.ex. om vi är bilägare, föräldrar, företagare etc.

Det är alltså mycket som inskränker vår frihet i en modern stat. Det enda område där vi (förhoppningsvis) kan räkna med absolut frihet är när det gäller opinionsbildning, åtminstone i en demokratisk stat. Yttrandefrihet (så länge den inte handlar om direkta uppmaningar till våld och dylikt) är nödvändigt för demokrati och vi kan rätteligen kalla den regering som inskränker den illegitim. Jag tror även man kan lägga till ett grundläggande mått av lagstyre (rule of law) som något man kan förvänta sig som en rättighet (d.v.s. att man endast kan straffas för något om det finns en tydlig och "anonymiserad" lag om saken).

Så var passar då religionsfrihet in i det hela? I den mån det handlar om att ha vissa idéer om hur världen hänger ihop och vad som är moraliskt rätt så faller det uppenbarligen till en början under den vanliga yttrandefriheten - rätten att framföra och lyssna på predikningar, att trycka heliga skrifter o.s.v. Om vi däremot talar om handlingar som inte har med yttranden att göra så blir det mera komplicerat. Om ens religion säger att man ska få offra småbarn på ett altare så säger lagen definitivt nej. Om ens religion säger en att man inte ska betala skatt, så säger nog de flesta staters lagar också nej.

Man kan dock fråga sig dock varför man i dessa exempel behöver blanda in religion. Är det förbjudet att offra barn och att strunta i att betala skatt av religiösa skäl, så torde det även vara förbjudet av alla andra skäl också. Och omvänt, om det av religiösa skäl är tillåtet att slippa skicka sina barn till en statlig skola så torde det vara tillåtet för alla att slippa göra det.

Det finns många som av filosofiska skäl vill leva på sätt som skiljer sig från majoritetsuppfattningen - och det kan vara skäl som sitter minst lika djupt som religiösa uppfattningar. Vi skulle dock knappast kunna tänka oss att i lagen införa ett begrepp som filosofifrihet. Anledningen är att detta begrepp skulle vara överflödigt, eftersom den del av filosofin som handlar om att diskutera och sprida sin filosofi faller under yttrandefriheten, medan de handlingar som eventuellt påbjuds av ens filosofi faller under den "vanliga" lagstiftningen. Samma resonemang kan göras om hobbies som är mycket viktiga för människor - ett begrepp som hobbyfrihet skulle kännas överflödigt (och kanske en smula barnsligt).

Så varför talar man då om religionsfrihet, när man inte talar om filosofifrihet eller hobbyfrihet? Ofta tror jag man använder det för att man faktiskt vill ha vissa substantiella fördelar för människor som är religiösa - fördelar som inte ska åtnjutas av t.ex. människor som av filosofiska skäl vill utföra (eller slippa utföra) vissa handlingar. Ty om så inte var fallet - d.v.s. om man skulle vilja att de undantag man vill ge religionen när det gäller att slippa någonting skulle gälla alla - så vore det ju helt meningslöst att tala om religionsfrihet, eftersom det skulle röra sig om en allmän frihet för alla.

Om sålunda Ebba Busch Thor anser att det innebär en inskränkning av religionsfriheten att samfund tvingas viga homosexuella par, så kunde hon väl lika gärna säga att det är en inkränkning av friheten, punkt slut? Eller menar hon att det endast är religiösa vigselförrättare som ska slippa detta - d.v.s. att icke-religiösa vigselförrättare inte ska slippa? Isåfall talar vi om speciella fördelar för just religiösa; i vilket fall den kvistiga frågan uppstår varför just religiösa skäl ska han speciella fördelar framför t.ex. filosofiska skäl (man skulle t.ex. kunna vara djupt värdekonservativ av helt sekulära orsaker).

Kort sagt, om vi anser att samma saker ska vara förbjudna och tillåtna för alla i ett samhälle så är begreppet religionsfrihet helt överflödigt. Tala isåfall hellre om en allmän inskränkning av friheten om staten hittar på olika sätt att kontrollera människors verksamhet. I linje med den princip som brukar kallas Ockhams rakkniv (ganska brett tolkad) så bör vi inte krångla till saker genom att införa en massa onödiga begrepp. Om vi däremot vill använda begreppet religionsfrihet, så bör vi vara beredda med argument för varför religiösa människor förtjänar vissa speciella friheter som inte ska gälla andra medborgare (en uppgift som kanske inte är omöjlig för den slipade debattören).

onsdag 11 februari 2015

Medfinansiering i vården

Medfinansiering i vården innebär att man som enskild patient kan betala extra för att få bättre behandlingar och tjänster, t.ex. en dyrare hörapparat eller dyrare lins vid gråstarrsoperationer. Sådana exempel har redan förekommit i vården i Sverige, men det har även funnits tankar om att kunna betala extra för eget rum, bättre mat o.s.v.

Emellertid har Statens medicinsk-etiska råd (SMER) nu avvisat medfinansiering av etiska skäl. De anser inte att det är acceptabelt att man ska kunna köpa sig till extra kvalitet i den offentliga vården. Jag har inte läst deras skrift i ämnet, men det rapporteras (t.ex. i Läkartidningen) att SMER anser att medfinansiering strider mot principen om allas rätt till vård efter behov. Dessutom ser de en risk i att medfinansiering blir en utväg för landsting med ekonomiska problem (d.v.s. i förlängningen en sänkt ambitionsnivå för "basutbudet").

Det verkar här som vi ser två olika slags argument: ett principiellt rättviseargument och ett empiriskt sluttande-plan-argument. Ur utilitaristiskt perspektiv (det perspektiv som jag föredrar) är det svårt att se något negativt i medfinansiering som teoretisk idé. Vi är alla medvetna om att vården har begränsade resurser och att ett basutbud till alla inte kan sträcka sig hur långt som helst vad det gäller kvalitet. Om man utöver ett relativt gott basutbud ger extra tjänster till dem som kan betala är det svårt att se hur det skulle kunna leda till en situation som blir sämre totalt sett (förutom ifall avundsjukan är extremt hos dem som inte kan betala).

Om vi däremot ser en situation där man tar medfinansiering som en ursäkt för att försämra basutbudet så blir läget ett annat. Om många människor p.g.a. brist på resurser kommer att sakna den vård de behöver för att fungera tillfredsställande i vardagen så hamnar vi i en sämre situation, moraliskt sett. Frågan är alltså om det är möjligt att tillåta medfinansiering och samtidigt hålla ett hyggligt basutbud på (offentligt finansierad) vård, eller om man tror det är oundvikligt att politiker i praktiken kommer att använda principen på ett "felaktigt" sätt.

Men teoretiskt sett har jag svårt att se att medfinansiering skulle vara särskilt annorlunda från den princip som råder när det gäller vår materiella grundtrygghet. Vi har bidragssystem som gör att alla medborgare kan leva ett någorlunda värdigt liv (även om rum för förbättringar självklart finns). Vill man ha bättre materiell kvalitet på sitt liv får man lägga till egna resurser (t.ex. sparkapital eller pengar intjänade genom arbete). Det är svårt att se varför vård och dylikt skulle behöva vara annorlunda, alltså givet den goda grundstandard som man kan kräva i en rik välfärdsstat.

Om vi däremot skulle ha principen att kvaliteten i vården inte kan förbättras för någon utan att alla har rätt till denna förbättring så tror jag det blir svårt att föra vårdkvaliteten framåt utan mycket stora kostnadsökningar (eller mycket långa köer), precis som att det skulle vara svårt att öka vår allmänna levnadsstandard om alla ökningar i levnadsstandard måste komma alla till del som en rättighet.